北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)須知
一、參保人員持社?？ㄟM(jìn)行門（急）診就醫(yī)、結(jié)算
（一）參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人社?？ê汀侗本┑貐^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《病歷手冊(cè)》），并主動(dòng)出示。參保人員應(yīng)保證《病歷手冊(cè)》連續(xù)使用。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師須查看社保卡及《病歷手冊(cè)》，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫《病歷手冊(cè)》，進(jìn)行處置。未按規(guī)定查看、書寫《病歷手冊(cè)》，以及冒用他人社?？ň歪t(yī)造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員出具收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員交納。
（五）參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室必須使用參保人員社保卡為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，在轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
二、參保人員持社?？ㄟM(jìn)行住院類業(yè)務(wù)就醫(yī)、結(jié)算
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1.參保人員入院當(dāng)日使用本人社?？ㄞk理住院。
2.參保人員持社保卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)就醫(yī)參保人員的社保卡是否本人使用，及時(shí)完成醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和申報(bào)，并為參保人員出具收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。其余費(fèi)用由參保人員交納。
（二）門診特殊病
1.參保人員進(jìn)行門診特殊病種的門診或住院治療前，應(yīng)先持社保卡在本人選定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
2.參保人員結(jié)算特殊病種醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員出具收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員交納。
?。ㄈ┘痹\留觀
參保人員急診留觀，就醫(yī)、結(jié)算流程按普通住院的要求辦理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員建立留觀病歷并按衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。在費(fèi)用結(jié)算時(shí)為參保人員提供收費(fèi)票據(jù)，墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由參保人員交納。
?。ㄋ模┺D(zhuǎn)院
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單》，參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理結(jié)算。
三、參保人員手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T未發(fā)社保卡，或已發(fā)社保卡丟失（損壞）后申請(qǐng)補(bǔ)（換）社?？ㄆ陂g，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需主動(dòng)出示《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》采集有關(guān)信息，并上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，為參保人員出具相關(guān)單據(jù)。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T持卡就醫(yī)時(shí)，因卡損壞或其他原因未能實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)社?？ú杉嘘P(guān)信息，并上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，為參保人員出具相關(guān)單據(jù)。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T急診未持卡、異地就醫(yī)等情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T所發(fā)生的上述全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，由參保人員持相關(guān)單據(jù)報(bào)送街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)所（以下簡(jiǎn)稱“社保所”），社保所匯總后于每月1-20日向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行申報(bào)。
北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
就醫(yī)管理
城鄉(xiāng)老年人和勞動(dòng)年齡內(nèi)居民實(shí)行“基層首診”制度，需先到本人定點(diǎn)的基層醫(yī)院進(jìn)行首診，經(jīng)首診轉(zhuǎn)診后，可到本人定點(diǎn)醫(yī)院及A類、中醫(yī)、?？贫c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，一次轉(zhuǎn)診有效時(shí)限為180天。未經(jīng)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的門診（急診除外）醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予以支付。學(xué)生兒童無須基層首診。
就醫(yī)時(shí)，參保人員主動(dòng)出示社?？?，結(jié)算費(fèi)用時(shí)，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，其余費(fèi)用由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
繳費(fèi)時(shí)間
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年9月1日至11月30日為集中參保繳費(fèi)期。
北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的構(gòu)成：
1. 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
2. 按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
3. 個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息；
4. 依法納入個(gè)人帳戶的其他資金。
二、用人單位和個(gè)人如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。
用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和9 %繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工按本人上一年月平均工資的2 ％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費(fèi)工資基數(shù)繳費(fèi)；高于300％的則以300％為基數(shù)繳費(fèi)。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)繳費(fèi)。《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》實(shí)施前已退休的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
大額醫(yī)療費(fèi)用互助金由用人單位和個(gè)人共同繳納。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1％繳納，職工和退休人員個(gè)人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何劃入個(gè)人帳戶的
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例劃入個(gè)人帳戶，其標(biāo)準(zhǔn)為：
1. 不滿35周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8 %劃入個(gè)人帳戶；
2. 35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1 %劃入個(gè)人帳戶；
3. 45周歲以上的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2 ％劃入個(gè)人帳戶；
四、門診、急診就醫(yī)須知
◆ 就醫(yī)須知
1、參保人員須持北京市社會(huì)保障卡、《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》（以下統(tǒng)稱社?？?、《門診病歷》實(shí)名制就醫(yī)，并按要求主動(dòng)出示；
2、新參保人員未發(fā)放社?？?、社?？▉G失補(bǔ)辦期間，持《新發(fā)與補(bǔ)（換）社?？ㄗC明》（即“臨時(shí)就醫(yī)卡片”）就醫(yī)，并按要求主動(dòng)出示；
3、可到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，也可到北京市定點(diǎn)?？漆t(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院就醫(yī)；
4、因急癥不能到上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可到就近的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
5、需到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店外配藥時(shí)，須持就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的醫(yī)療保險(xiǎn)處方，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦加蓋“北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配專用章”
6、參保人員社保卡丟失、在職轉(zhuǎn)退休、險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換（城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工）等情況，須持社保卡到社保中心進(jìn)行信息同步。
7、參保人員病情穩(wěn)定需要長(zhǎng)期服用同類藥品，但因患有精神類疾病或行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床等原因，不能到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，可由參保人員家屬持患者有效身份證明（身份證和社保卡）、確診醫(yī)院的門診病歷手冊(cè)或出院診斷證明，到定點(diǎn)醫(yī)院代開藥品。
◆ 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1、在職人員
一個(gè)年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1800元以上的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，社區(qū)就醫(yī)時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付90％。門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度最高支付2萬元。
2、退休人員
一個(gè)年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1300元以上的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付85％，70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付90％，社區(qū)就醫(yī)時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付90％。門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度最高支付2萬元。
五、住院就醫(yī)須知
?。ㄒ唬?就醫(yī)須知
1、必須持北京市社會(huì)保障卡（或《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》）（以下統(tǒng)稱為社?？ǎ?shí)名制就醫(yī)；
2、參保人員因新參保未發(fā)放社?？ā⑸绫？▉G失補(bǔ)辦期間，憑《新發(fā)與補(bǔ)（換）社?？ㄗC明》就醫(yī)；
3、可到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，也可到北京市定點(diǎn)?？漆t(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院就醫(yī)；
4、因急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可到就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
5、持社?？ǖ阶≡禾庌k理住院手續(xù)，同時(shí)按醫(yī)院規(guī)定交納一定的預(yù)付款（用于支付起付線、自費(fèi)及自付費(fèi)用）；
6、住院期間如使用個(gè)人應(yīng)自費(fèi)或自付的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施，要與醫(yī)院簽定《自費(fèi)協(xié)議》，以防因自費(fèi)項(xiàng)目問題發(fā)生糾紛；
7、參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦批準(zhǔn)，24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院的，按連續(xù)住院辦理；
8、出院帶藥：原則上不超過7日量，行動(dòng)不便的可開兩周量。
（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1、一個(gè)年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及之后再住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元；
2、由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為10萬，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬元。具體報(bào)銷辦法參閱圖表。
3、一個(gè)年度內(nèi)住院報(bào)銷超過10萬后再發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付85％，個(gè)人支付15％，退休人員支付90%（含退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充保險(xiǎn)），個(gè)人支付10%。
4、普通疾病的住院結(jié)算周期為90天，超過90天計(jì)下一個(gè)起付線視為第二次住院。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷圖表
醫(yī)保公示
為逐步探索醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)協(xié)同機(jī)制，在保障質(zhì)量和供應(yīng)的基礎(chǔ)上，對(duì)于此次國(guó)家集中采購(gòu)藥品，通用名屬于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下原則支付：
（一）中選藥品以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例不變。
（二）未中選藥品價(jià)格高于同通用名中選藥品價(jià)格的，在價(jià)格聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上,個(gè)人先行負(fù)擔(dān)比例增加10%（一至六級(jí)革命傷殘軍人除外），引導(dǎo)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選品種，鼓勵(lì)非中選企業(yè)主動(dòng)降價(jià)。
（三）藥品價(jià)格低于同通用名中選藥品價(jià)格的，以實(shí)際價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例不變。
（四）同一通用名下未通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，支付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于中選藥品價(jià)格。
北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案流程
為貫徹北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心《關(guān)于調(diào)整北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案流程有關(guān)問題的通知》（京醫(yī)保發(fā)【2016】30號(hào)）及北京市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于調(diào)整完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病政策有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)【2017】179號(hào)）內(nèi)容要求：
第一條 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展特殊病種范圍：惡性腫瘤門診治療、腎透析治療。險(xiǎn)種：城鎮(zhèn)職工（在職、退休）、城鄉(xiāng)居民、超轉(zhuǎn)人員。
第二條 主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)為符合特殊病種的患者填寫辦理《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案申報(bào)表》，制定治療方案；及時(shí)為患者建立特特殊病種病歷，嚴(yán)格按醫(yī)療住院病歷要求及醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于特殊病種管理規(guī)定，于每次治療時(shí)認(rèn)真書寫病歷及錄入相關(guān)費(fèi)用項(xiàng)目。
第三條 醫(yī)保辦工作人員在醫(yī)保業(yè)務(wù)組件讀社?？ā浫胂嚓P(guān)信息，并打印《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案單》一式二份，患者本人確認(rèn)簽字后，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。一份給患者，一份與“申報(bào)表”一同由醫(yī)保辦存檔管理。異地安置或長(zhǎng)期派駐外地工作人員需到參保區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
第四條 患者因情需要變更特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)先結(jié)清特殊病種費(fèi)用，結(jié)算數(shù)據(jù)及時(shí)上傳系統(tǒng)，并確認(rèn)入庫(kù)成功；持社?？ǖ皆x定特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。由醫(yī)院醫(yī)保辦出具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案注銷單》，經(jīng)患者確認(rèn)簽字后，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。一份給患者，另一份由醫(yī)保辦存檔管理。如網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)，患者持社保卡及《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清證明》，到個(gè)人參保繳費(fèi)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。次日持社保卡及“注銷單”到新選定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
第五條 特殊病種有效期限為360天，逾期必須重新申請(qǐng)備案，否則視同無效。
我院開展的醫(yī)保單病種手術(shù)項(xiàng)目
1、急性闌尾炎
2、腹股溝疝、股疝手術(shù)治療
3、甲狀腺手術(shù)治療
4、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療
5、子宮平滑肌瘤手術(shù)治療
6、膽囊結(jié)石手術(shù)治療
7、（足拇）外翻手術(shù)治療