北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)須知
一、參保人員持社保卡進行門(急)診就醫(yī)、結(jié)算
?。ㄒ唬﹨⒈H藛T就醫(yī)時,應持本人社??ê汀侗本┑貐^(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊》(以下簡稱《病歷手冊》),并主動出示。參保人員應保證《病歷手冊》連續(xù)使用。
?。ǘ﹨⒈H藛T就醫(yī)時,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師須查看社??啊恫v手冊》,并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫《病歷手冊》,進行處置。未按規(guī)定查看、書寫《病歷手冊》,以及冒用他人社??ň歪t(yī)造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費用,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。
(三)參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時,定點醫(yī)療機構(gòu)應為參保人員出具收費票據(jù),墊付應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用,其余費用由參保人員交納。
?。ㄎ澹﹨⒈H藛T因病情需要轉(zhuǎn)診治療的,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)單》,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室必須使用參保人員社??槠滢k理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后,在轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
二、參保人員持社保卡進行住院類業(yè)務就醫(yī)、結(jié)算
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1.參保人員入院當日使用本人社??ㄞk理住院。
2.參保人員持社??ńY(jié)算醫(yī)療費用時,定點醫(yī)療機構(gòu)應認真查驗就醫(yī)參保人員的社??ㄊ欠癖救耸褂?,及時完成醫(yī)療費用的結(jié)算和申報,并為參保人員出具收費票據(jù),墊付應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。其余費用由參保人員交納。
?。ǘ╅T診特殊病
1.參保人員進行門診特殊病種的門診或住院治療前,應先持社??ㄔ诒救诉x定的特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
2.參保人員結(jié)算特殊病種醫(yī)療費用時,定點醫(yī)療機構(gòu)應為參保人員出具收費票據(jù),墊付應由醫(yī)?;鹬Ц兜尼t(yī)療費用,其余費用由參保人員交納。
(三)急診留觀
參保人員急診留觀,就醫(yī)、結(jié)算流程按普通住院的要求辦理。定點醫(yī)療機構(gòu)應為參保人員建立留觀病歷并按衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定進行管理。在費用結(jié)算時為參保人員提供收費票據(jù),墊付應由醫(yī)?;鹬Ц兜尼t(yī)療費用,其余費用由參保人員交納。
?。ㄋ模┺D(zhuǎn)院
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)單》,參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),定點醫(yī)療機構(gòu)應及時為參保人員辦理結(jié)算。
三、參保人員手工報銷醫(yī)療費用
?。ㄒ唬﹨⒈H藛T未發(fā)社???,或已發(fā)社保卡丟失(損壞)后申請補(換)社??ㄆ陂g,到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,需主動出示《新發(fā)與補(換)社會保障卡領卡證明》,發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)全額結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)《新發(fā)與補(換)社會保障卡領卡證明》采集有關(guān)信息,并上傳醫(yī)療費用明細,為參保人員出具相關(guān)單據(jù)。
?。ǘ﹨⒈H藛T持卡就醫(yī)時,因卡損壞或其他原因未能實時結(jié)算時,發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)全額結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)社??ú杉嘘P(guān)信息,并上傳醫(yī)療費用明細,為參保人員出具相關(guān)單據(jù)。
?。ㄈ﹨⒈H藛T急診未持卡、異地就醫(yī)等情況下發(fā)生的醫(yī)療費用,由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)全額結(jié)算。
(四)參保人員所發(fā)生的上述全額結(jié)算醫(yī)療費用,符合醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的,由參保人員持相關(guān)單據(jù)報送街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會保障事務所(以下簡稱“社保所”),社保所匯總后于每月1-20日向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照相關(guān)業(yè)務流程進行申報。
北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
繳費標準

報銷標準

就醫(yī)管理
城鄉(xiāng)老年人和勞動年齡內(nèi)居民實行“基層首診”制度,需先到本人定點的基層醫(yī)院進行首診,經(jīng)首診轉(zhuǎn)診后,可到本人定點醫(yī)院及A類、中醫(yī)、??贫c醫(yī)院就醫(yī),一次轉(zhuǎn)診有效時限為180天。未經(jīng)基層定點醫(yī)療機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診到其它定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),其發(fā)生的門診(急診除外)醫(yī)療費,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸩挥枰灾Ц?。學生兒童無須基層首診。
就醫(yī)時,參保人員主動出示社保卡,結(jié)算費用時,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付,其余費用由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
繳費時間
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險每年9月1日至11月30日為集中參保繳費期。
北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
一、基本醫(yī)療保險個人帳戶的構(gòu)成:
1. 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
2. 按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;
3. 個人帳戶存儲額的利息;
4. 依法納入個人帳戶的其他資金。
二、用人單位和個人如何繳納基本醫(yī)療保險費
基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。
用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和9 %繳納基本醫(yī)療保險費。職工按本人上一年月平均工資的2 %繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的,以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)繳費;高于300%的則以300%為基數(shù)繳費。無法確定職工本人上一年月平均工資的,以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)繳費。《北京市醫(yī)療保險規(guī)定》實施前已退休的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費。
大額醫(yī)療費用互助金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納,職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
三、基本醫(yī)療保險基金是如何劃入個人帳戶的
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶,其標準為:
1. 不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8 %劃入個人帳戶;
2. 35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1 %劃入個人帳戶;
3. 45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2 %劃入個人帳戶;
四、門診、急診就醫(yī)須知
◆ 就醫(yī)須知
1、參保人員須持北京市社會保障卡、《北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊》(以下統(tǒng)稱社???、《門診病歷》實名制就醫(yī),并按要求主動出示;
2、新參保人員未發(fā)放社???、社??▉G失補辦期間,持《新發(fā)與補(換)社??ㄗC明》(即“臨時就醫(yī)卡片”)就醫(yī),并按要求主動出示;
3、可到本人選定的定點醫(yī)院就醫(yī),也可到北京市定點專科醫(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院就醫(yī);
4、因急癥不能到上述定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),可到就近的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)急診治療,待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu);
5、需到醫(yī)療保險定點藥店外配藥時,須持就診定點醫(yī)療機構(gòu)開出的醫(yī)療保險處方,并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦加蓋“北京市基本醫(yī)療保險處方外配專用章”
6、參保人員社??▉G失、在職轉(zhuǎn)退休、險種轉(zhuǎn)換(城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工)等情況,須持社??ǖ缴绫V行倪M行信息同步。
7、參保人員病情穩(wěn)定需要長期服用同類藥品,但因患有精神類疾病或行動不便、長期臥床等原因,不能到定點醫(yī)院就醫(yī)時,可由參保人員家屬持患者有效身份證明(身份證和社保卡)、確診醫(yī)院的門診病歷手冊或出院診斷證明,到定點醫(yī)院代開藥品。
◆ 報銷標準
1、在職人員
一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1800元以上的部分,大額醫(yī)療費用互助資金支付70%,社區(qū)就醫(yī)時,大額醫(yī)療費用互助資金支付90%。門診、急診大額醫(yī)療費用一個年度最高支付2萬元。
2、退休人員
一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1300元以上的部分,不滿70周歲的退休人員,大額醫(yī)療費用互助資金支付85%,70周歲以上的退休人員,大額醫(yī)療費用互助資金支付90%,社區(qū)就醫(yī)時,大額醫(yī)療費用互助資金支付90%。門診、急診大額醫(yī)療費用一個年度最高支付2萬元。
五、住院就醫(yī)須知
?。ㄒ唬?就醫(yī)須知
1、必須持北京市社會保障卡(或《新發(fā)與補(換)社會保障卡證明》)(以下統(tǒng)稱為社??ǎ嵜凭歪t(yī);
2、參保人員因新參保未發(fā)放社保卡、社??▉G失補辦期間,憑《新發(fā)與補(換)社??ㄗC明》就醫(yī);
3、可到本人選定的定點醫(yī)院就醫(yī),也可到北京市定點??漆t(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院就醫(yī);
4、因急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,可到就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診治療,待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu);
5、持社保卡到住院處辦理住院手續(xù),同時按醫(yī)院規(guī)定交納一定的預付款(用于支付起付線、自費及自付費用);
6、住院期間如使用個人應自費或自付的藥品、診療項目及服務設施,要與醫(yī)院簽定《自費協(xié)議》,以防因自費項目問題發(fā)生糾紛;
7、參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的,需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦批準,24小時內(nèi)轉(zhuǎn)院的,按連續(xù)住院辦理;
8、出院帶藥:原則上不超過7日量,行動不便的可開兩周量。
?。ǘ﹫箐N標準
1、一個年度內(nèi)第一次住院的起付標準為1300元,第二次及之后再住院的起付標準均為650元;
2、由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,一個年度內(nèi)最高支付限額為10萬,大額互助資金累計最高支付限額20萬元。具體報銷辦法參閱圖表。
3、一個年度內(nèi)住院報銷超過10萬后再發(fā)生的醫(yī)療費用,在職人員由大額醫(yī)療費用互助資金支付85%,個人支付15%,退休人員支付90%(含退休人員統(tǒng)一補充保險),個人支付10%。
4、普通疾病的住院結(jié)算周期為90天,超過90天計下一個起付線視為第二次住院。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷圖表


醫(yī)保公示
為逐步探索醫(yī)保支付標準與采購價協(xié)同機制,在保障質(zhì)量和供應的基礎上,對于此次國家集中采購藥品,通用名屬于《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》的,基本醫(yī)療保險基金按照以下原則支付:
(一)中選藥品以中選價格為支付標準,報銷比例不變。
(二)未中選藥品價格高于同通用名中選藥品價格的,在價格聯(lián)動的基礎上,個人先行負擔比例增加10%(一至六級革命傷殘軍人除外),引導患者和醫(yī)療機構(gòu)使用中選品種,鼓勵非中選企業(yè)主動降價。
(三)藥品價格低于同通用名中選藥品價格的,以實際價格為支付標準,報銷比例不變。
(四)同一通用名下未通過一致性評價的仿制藥,支付標準原則上不高于中選藥品價格。
北京市基本醫(yī)療保險特殊病種備案流程
為貫徹北京市醫(yī)療保險事務管理中心《關(guān)于調(diào)整北京市基本醫(yī)療保險特殊病種備案流程有關(guān)問題的通知》(京醫(yī)保發(fā)【2016】30號)及北京市人力資源和社會保障局《關(guān)于調(diào)整完善本市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病政策有關(guān)問題的通知》(京人社醫(yī)發(fā)【2017】179號)內(nèi)容要求:
第一條 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展特殊病種范圍:惡性腫瘤門診治療、腎透析治療。險種:城鎮(zhèn)職工(在職、退休)、城鄉(xiāng)居民、超轉(zhuǎn)人員。
第二條 主治醫(yī)生應及時為符合特殊病種的患者填寫辦理《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案申報表》,制定治療方案;及時為患者建立特特殊病種病歷,嚴格按醫(yī)療住院病歷要求及醫(yī)療保險關(guān)于特殊病種管理規(guī)定,于每次治療時認真書寫病歷及錄入相關(guān)費用項目。
第三條 醫(yī)保辦工作人員在醫(yī)保業(yè)務組件讀社保卡、錄入相關(guān)信息,并打印《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案單》一式二份,患者本人確認簽字后,加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)印章。一份給患者,一份與“申報表”一同由醫(yī)保辦存檔管理。異地安置或長期派駐外地工作人員需到參保區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
第四條 患者因情需要變更特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)的,應先結(jié)清特殊病種費用,結(jié)算數(shù)據(jù)及時上傳系統(tǒng),并確認入庫成功;持社??ǖ皆x定特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)辦理注銷手續(xù)。由醫(yī)院醫(yī)保辦出具《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案注銷單》,經(jīng)患者確認簽字后,加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)印章。一份給患者,另一份由醫(yī)保辦存檔管理。如網(wǎng)絡故障時,患者持社??啊侗本┦嗅t(yī)療保險特殊病種醫(yī)療費用結(jié)清證明》,到個人參保繳費區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)。次日持社??啊白N單”到新選定的特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
第五條 特殊病種有效期限為360天,逾期必須重新申請備案,否則視同無效。
我院開展的醫(yī)保單病種手術(shù)項目
1、急性闌尾炎
2、腹股溝疝、股疝手術(shù)治療
3、甲狀腺手術(shù)治療
4、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療
5、子宮平滑肌瘤手術(shù)治療
6、膽囊結(jié)石手術(shù)治療
7、(足拇)外翻手術(shù)治療